CELLE – Gesetzlich Krankenversicherte haben grundsätzlich keinen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für eine telemedizinische Behandlung durch Ärzte außerhalb Europas. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat entschieden, dass eine Krankenkasse die Kosten für eine telemedizinische Lepra-Beurteilung durch brasilianische Ärzte vorläufig nicht übernehmen muss.
Krankenkasse lehnte Antrag ab
Auslöser des Verfahrens war eine 45-jährige Frau, bei der während eines Aufenthalts in Brasilien im Herbst 2023 Lepra diagnostiziert worden sein soll. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für Medikamente, eine spätere telemedizinische Behandlung durch brasilianische Ärzte sowie Reisekosten. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Sie verwies darauf, dass mit Brasilien kein Sozialversicherungsabkommen bestehe und eine Behandlung in deutschen tropenmedizinischen Einrichtungen möglich sei.
Sozialgericht gab teilweise recht
Nachdem ein erster Eilantrag vollständig gescheitert war, verpflichtete das Sozialgericht die Krankenkasse in einem zweiten Verfahren zunächst, zumindest die Kosten einer telemedizinischen konsularischen Beurteilung durch brasilianische Ärzte vorläufig zu übernehmen. Diese Einschätzung sollte als Grundlage für die weitere Behandlung in Deutschland dienen.
LSG hebt Entscheidung auf
Das Landessozialgericht hob diese Entscheidung nun auf und stellte sich auf die Seite der Krankenkasse. Nach Auffassung des Gerichts gehören telemedizinische Leistungen grundsätzlich nur dann zum Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie innerhalb des deutschen Versorgungssystems erbracht werden. Leistungen im außereuropäischen Ausland seien nur in eng begrenzten Ausnahmefällen möglich.
Keine Versorgungslücke nachgewiesen
Nach Ansicht des Gerichts konnte die Versicherte weder eine gesicherte Lepra-Diagnose noch eine Versorgungslücke in Deutschland glaubhaft machen. Weder ein deutsches Tropeninstitut noch ein Bundeswehrkrankenhaus hätten den Verdacht bestätigt. Zudem seien Tropenerkrankungen in Deutschland behandelbar. Die Klägerin habe auch nicht belegen können, dass telemedizinische Konsultationen mit brasilianischen Ärzten für ihre Behandlung zwingend erforderlich seien. Hinweise auf eine medizinische Notlage, die einen solchen Ausnahmefall rechtfertigen könnten, sah das Gericht ebenfalls nicht.
Brezilya’dan tele tıp hizmetine sigorta desteği yok
CELLE – Almanya’da yasal sağlık sigortası, Avrupa dışındaki doktorlardan alınan tele tıp hizmetlerinin masraflarını her durumda karşılamak zorunda değil. Aşağı Saksonya-Bremen Eyalet Sosyal Mahkemesi, Brezilyalı doktorların uzaktan yaptığı cüzzam değerlendirmesi için sağlık sigortasının ödeme yapmakla yükümlü olmadığına karar verdi.
Sigorta masrafı reddetti
Davanın merkezinde, 2023 yılında Brezilya’da kendisine cüzzam teşhisi konulduğunu belirten 45 yaşındaki bir kadın yer aldı. Kadın, Brezilyalı doktorların uyguladığı ilaç tedavisi, daha sonra tele tıp yoluyla verilen danışmanlık hizmeti ve seyahat masraflarının sağlık sigortası tarafından karşılanmasını talep etti. Sigorta şirketi ise Brezilya ile Almanya arasında bu alanda sosyal güvenlik anlaşması bulunmadığını ve gerekli tedavinin Almanya’daki tropikal hastalıklar merkezlerinde yapılabileceğini belirterek talebi reddetti.
İlk kararda kısmi onay çıktı
İlk ihtiyati tedbir başvurusu tamamen reddedilirken, ikinci başvuruda Sosyal Mahkeme yalnızca Brezilyalı doktorların tele tıp yoluyla hazırlayacağı tıbbi değerlendirmenin masraflarının geçici olarak karşılanmasına hükmetti. Mahkemeye göre bu değerlendirme, Almanya’daki tedavi sürecine katkı sağlayabilirdi.
Üst mahkeme kararı bozdu
Aşağı Saksonya-Bremen Eyalet Sosyal Mahkemesi ise bu kararı kaldırarak sağlık sigortasını haklı buldu. Mahkeme, yasal sağlık sigortasının tele tıp hizmetlerini kural olarak yalnızca Almanya’daki sağlık sistemi kapsamında karşıladığını, Avrupa Birliği ve Avrupa Ekonomik Alanı dışındaki hizmetlerin ise ancak istisnai koşullarda finanse edilebileceğini vurguladı.
Tedavi Almanya’da mümkün
Mahkemeye göre kadının gerçekten cüzzam hastası olduğu da kesin olarak ortaya konulamadı. Almanya’daki tropikal hastalıklar enstitüleri ile bir askeri hastane bu teşhisi doğrulamadı. Ayrıca cüzzam dahil tropikal hastalıkların Almanya’da tedavi edilebildiği, Brezilyalı doktorlarla tele tıp görüşmelerinin zorunlu olduğunun da kanıtlanamadığı belirtildi. Bu nedenle sağlık sigortasının söz konusu masrafları karşılamak zorunda olmadığına hükmedildi.
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